中國醫保控費：從「按項目」到「按結果」買單
過去國內醫院主要按項目收費，檢查、用藥、手術、耗材各自計價，醫療機構提供得越多，收入往往越高。這種模式在醫療資源快速擴張期曾有其便利性，但也容易誘發過度檢查、過度用藥和費用膨脹。近年DRG、DIP等支付方式改革，正是要把醫保支付邏輯由「為治療過程付費」轉向「為治療結果付費」。國家醫保局資料顯示，2025年DRG/DIP 2.0版分組方案在全國落地，並推動覆蓋符合條件的住院醫療機構及病種基金範圍。
這意味着醫院面對的不再是「做多少、收多少」，而是每一類疾病大致有一個支付標準。若醫院成本控制得好，可以保留合理結餘；若治療成本超出標準，壓力便由醫院自行承擔。從基金角度看，這是提高醫保使用效率的必要一步。中國人口老齡化加快，慢病治療需求上升，創新藥、創新器械價格高昂，基金不可能無限制擴張。2025年全國基本醫保統籌基金收入約2.95萬億元，支出約2.42萬億元，整體仍平穩，但支出剛性增長的趨勢不容忽視。
問題在於，支付方式改革不是一套單純的會計公式，而是改變醫、保、患三方利益分配的交易規則。控費進入深水區，真正的挑戰不是「省錢」，而是在有限資源內，如何避免醫院不敢治、藥企不願投、患者感到被減配。
醫院與藥企：邊控成本邊找出路
最直接承壓的是醫院。DRG/DIP下，醫院必須重新計算每一個病種、每一條臨床路徑、每一項耗材和藥品的成本。以前收入中心式的科室管理，正在變成精細化成本管理。醫生也面對新的約束：既要保證療效，又要避免不必要支出；既要遵守臨床規範，又要理解支付規則。對管理能力強的大型醫院來說，改革可能倒逼流程優化；但對部分基層醫院或管理較弱的醫院來說，若分組、定價、結算和內部管理跟不上，便可能出現收入下降、科室壓力增加，甚至把控費壓力轉嫁到臨床一線。
藥企的壓力則來自兩端。一端是集中採購和醫保談判持續壓低成熟品種價格，仿製藥、高值耗材和部分常規用藥的利潤空間被大幅壓縮。另一端是創新藥若要進入醫保，往往需要在價格與放量之間重新平衡。醫保控費不是否定創新，而是要求創新必須證明臨床價值、支付價值和人群受益。過去靠渠道、銷售和高毛利支撐的模式，正被迫轉向真正的研發能力、成本控制能力和市場准入能力。
不過，控費也不全是壞消息。近年部分地區推動醫保基金與集採藥品、國談藥企業直接結算，有助縮短企業回款周期。國家醫保局曾披露，江西省截至2024年底已全面實行國談藥直接結算，部分貨款結算周期由過去約6個月縮短至30天左右。這說明改革並非只是一味壓價，也在嘗試改善產業鏈現金流。對藥企而言，未來真正能活下來的，不是最會講故事的公司，而是能在合理價格下提供確定療效、穩定質量和持續創新的公司。
患者理論上是控費的受益者。藥價下降、耗材降價、異地結算便利、門診保障擴大，都可以減輕個人負擔。2025年全國住院費用跨省直接結算超過1,582萬人次，門診跨省直接結算接近2.92億人次，便利性明顯提升。
真正容易引發爭議的，是患者擔心醫院為了控成本而減少檢查、縮短住院日、限制用藥，甚至對複雜病例產生「不願收、不敢收」的傾向。這並不一定是政策本意，但在執行壓力下，若醫院內部考核過度簡化，便可能把制度壓力變成患者的不安。對重症、罕見病、腫瘤、慢病患者而言，他們最怕的不是醫保精打細算，而是自己的個體差異被平均成本淹沒。
（概念提供：派格生物醫藥（02565），《金星匯》草擬校對）
