商業健康險在中國
中國醫療保障體系正面對一個愈來愈明顯的矛盾：基本醫保覆蓋面已經很廣，但居民對優質醫療、創新藥物、私立醫院及長期健康管理的需求，增長速度遠高於公共基金的承受能力。截至2025年底，中國基本醫保參保人數約13.31億，參保率維持在95%，說明「有沒有保障」已不再是唯一問題，下一階段更重要的是「保障有多深」以及「昂貴治療由誰支付」。
商業健康險因而被寄望成為醫保之外的第二支付方。2024年，人身險公司的健康險原保費收入約7,731億元人民幣，按年增長約6.15%，市場規模並不算小。然而，保費規模與實際支付能力並非同一概念。若大量產品仍然是短期醫療險、重疾定額賠付或與儲蓄功能結合的保單，商業保險即使收入增加，也未必真正進入醫療服務和藥物支付的核心環節。
從「報銷補充」走向真正支付方
基本醫保的政策定位始終是「保基本」，必須在全民公平、基金安全與醫療創新之間取得平衡。人口老化、慢性病增加，以及腫瘤靶向藥、細胞治療和基因治療等高價技術湧現，意味部分臨床價值顯著、但價格超出基本醫保承受範圍的治療，需要另一套支付機制承接。
2025年國家醫保目錄調整首次增設「商業健康保險創新藥品目錄」，聚焦創新程度高、臨床價值突出、但暫時超出基本醫保定位的藥物，政策訊號十分清楚：商業保險不應只報銷住院費用，而應逐步承擔創新藥及差異化醫療服務的支付角色。
不過，要成為真正的第二支付方，保險公司不能只在患者出院後核對單據，而要參與治療前授權、藥物目錄管理、醫院網絡談判、療效追蹤及醫療費用控制。國際成熟市場的商業保險，通常能以龐大患者池與醫院、藥企議價；中國的保險公司則普遍缺乏完整醫療數據，亦未形成足夠集中的醫療服務網絡。結果是保險人只能被動接受醫院帳單，難以判斷檢查是否重複、住院是否必要，更難推行按療效付費。
壯大的關鍵不是多賣幾張保單
近年「惠民保」快速普及，證明居民對低門檻補充保障存在真實需求。其優點是不論年齡和既往病史，通常都可投保；但低保費、低參保黏性、高免賠額與帶病人群集中，也可能造成逆向選擇。若缺乏地方醫保數據支持及持續參保機制，一旦賠付率上升，產品便可能加價、縮減責任甚至退出，難以提供長期保障。
商業健康險最大的結構性障礙，在於健康風險具有長期性，但不少產品仍按一年期定價。消費者年輕健康時保費便宜，真正患病後卻可能面對續保、除外責任或保費上升的不確定性。這種模式適合承保短期意外，卻難以支撐癌症、糖尿病及心血管疾病等多年醫療開支。要建立公眾信任，市場需要更多保證續保、費率調整透明，以及覆蓋既往症和老年人的長期產品。
另一個突破口是企業團體保險。由僱主統一投保，可降低銷售成本和逆向選擇，亦能把體檢、慢病管理、心理健康及門診服務整合起來。但中國中小企業對員工醫療福利的支付能力有限，個人稅優健康險的激勵亦未必足以改變購買習慣。政策可進一步擴大稅收優惠，並推動醫保個人帳戶、企業福利及商業保險之間更便利的銜接。
（概念提供：派格生物醫藥（02565），《金星匯》草擬校對）
